5月9日，作為全國參與人數(shù)最多的惠民保項目之一的“滬惠?！闭介_啟投保窗口。這也是其進入第三個運營周期。

連續(xù)參保將獲降低免賠額優(yōu)待

據(jù)界面新聞記者了解，作為上海市民專屬的惠民保障，2023年度的“滬惠保”保費維持129元/人不變，保額最高310萬元，保障期限為2023年7月1日至2024年6月30日。

(資料圖片)

相比2022年度“滬惠?！保３帧罢畯娭笇?、帶病可參保、特藥零免賠”的基礎(chǔ)上，新增“免賠額降低、藥品種類增多、連續(xù)參保優(yōu)待”的功能。

具體來看，在產(chǎn)品設(shè)計上，2023年度“滬惠?！眻猿帧暗捅ＹM、高保障、廣覆蓋”的特點，涵蓋特定住院自費醫(yī)療費用保險金、特定高額藥品費用保險金、質(zhì)子重離子醫(yī)療保險金、CAR-T醫(yī)療藥物保險金、海外特藥保險金等五大保障，保障額度最高可達310萬元。

與2022年度“滬惠?！毕啾?，保障升級，保費不變，實現(xiàn)“一優(yōu)、一增、一享”：

“優(yōu)待”意味著免賠額可降低，基礎(chǔ)免賠額從去年的20000元/年降低至16000元/年；連續(xù)參保享優(yōu)待，連續(xù)一年參保且無理賠客戶享15000元/年免賠額，連續(xù)二年參保且無理賠客戶享14000元/年免賠額，理賠門檻更低。

此外，“滬惠?！钡奶厮幏N類增加，國內(nèi)特定高額藥品增加至36種，覆蓋28種病癥，范圍更廣，提高前沿新藥的可及性；新增“滬惠?！睂贆?quán)益，除了提供優(yōu)質(zhì)保障，還能享受指定醫(yī)保外2種新冠藥品97折購藥權(quán)益，以及滿68元減10元的普通藥品折扣券6張，可在指定線下藥店使用。

在參保人群方面， “滬惠保”依然不限戶籍，只要是上海市基本醫(yī)保參保人均可參保；不限年齡，上至百歲老人，下至新生嬰兒均可參保；不限職業(yè)均可參保；不設(shè)健康狀況限制，非健康人群可參?？衫碣r；2023年新市民人群的參保將進一步推廣擴面，在政府指導下，基于2022年團單的形式上，穩(wěn)步擴展參保企業(yè)，持續(xù)推進新市民群體健康保障水平。

在購買渠道和醫(yī)保支付方面，2023年“滬惠?！比灾С轴t(yī)保個人賬戶余額購買，參保人員可以使用個人歷年賬戶余額為最多6位直系親屬（父母、配偶、子女）參保，被保險人須為上海市基本醫(yī)療保險參保人員。自2023年5月9日起，上海市基本醫(yī)療保險（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）參保人可以在“滬惠保”官方微信公眾號、隨申辦、支付寶、騰訊微保、上海保險碼進行投保，也可以通過掃二維碼方式投保。不方便線上投保的部分老年人等群體，可以通過撥打4008955550電話反饋投保需求。

精細運營增補特藥

在“滬惠?！钡亩喾絽⑴c機構(gòu)方面，2023年度“滬惠?！币廊蛔裱缮虾Ｊ嗅t(yī)療保障局指導，上海銀保監(jiān)局監(jiān)督，上海市大數(shù)據(jù)中心提供技術(shù)支持，中國太保壽險作為首席承保公司，聯(lián)合中國人壽、新華人壽、人保健康、泰康養(yǎng)老、平安健康、太平養(yǎng)老、建信人壽、交銀人壽、工銀安盛9家保險公司共同承保的模式。

在特藥運營方面，繼去年創(chuàng)新藥CAR-T療法被納入“滬惠?！焙?，今年，鎂信健康、宸汐健康兩家藥品服務公司繼續(xù)在特藥運營方面增補特藥清單。

對于2023年的新特藥，鎂信健康表示，在參與“滬惠保”2023版產(chǎn)品設(shè)計之時，就專屬定制增補了特藥清單，將適應癥范圍全放開，擴至說明書最新版，豐富疾病覆蓋，覆蓋病種擴至28種，并特別針對乳腺癌、淋巴瘤、肺癌等當?shù)馗甙l(fā)疾病，響應上海市政府相關(guān)政策指導,緊密聯(lián)合保司對藥品目錄進行了動態(tài)調(diào)整，國內(nèi)特定高額藥品從去年的25種擴增至36種，新增凱麗?。ㄍㄓ妹虹晁崛鸩ㄎ骼?、優(yōu)羅華（通用名：注射用維泊妥珠單抗）等18種藥品，進一步滿足參保人急需的高額藥品保障，提升創(chuàng)新藥品的可及性與可負擔性。

鎂信健康發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，截至2023年4月，鎂信健康在“滬惠?！表椖康奶厮幚碣r已經(jīng)超1.25億元，完成特藥理賠11812件，直付理賠1720件。理賠案例中，乳腺癌是女性理賠人數(shù)最多的疾病，占女性理賠總?cè)藬?shù)的50.9%，肺癌是男性理賠人數(shù)最多的疾病，占男性理賠總?cè)藬?shù)的43.3%。

2022年版“滬惠?！?/strong>將進行追溯賠付

“滬惠?！弊鳛樯虾３鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)醫(yī)療保險，2021年度、2022年度均掀起全民參保熱潮。

截至目前，不到兩年內(nèi)，產(chǎn)品已累計受理賠付案件超38萬件，賠款額超11億元，“滬惠?！睂稳死塾嬞r付的金額最高已達100萬元。

此外，由于2022年版“滬惠保”未能達到賠付率預期指標，共保體還開啟了首次“追溯賠付”，升級了保障責任。

5月1日，“滬惠?！惫脖ｓw發(fā)布《“滬惠?！?022版“產(chǎn)品升級及增補賠付公告》，稱為使”滬惠?！案踊菝?，進一步提升參保人群的醫(yī)療費用風險抵御能力，在上海市醫(yī)保局指導、上海銀保監(jiān)局監(jiān)督下，經(jīng)共保體審議，決定對2022年版”滬惠保產(chǎn)品保障方案進行優(yōu)化升級，并對歷史賠案進行追溯賠付。共保體將按照升級方案進行理賠審核并對既往案件增賠：對于已報案并結(jié)案的，將自動增賠；對于已報案未結(jié)案的，將自動升級；對于費用符合升級方案但未報案的，用戶可申請理賠。

具體而言，此次保障升級方案為：將責任一（特定住院自費醫(yī)療費用保險金）的免賠額由2萬元優(yōu)化至1.6萬元；在責任二（國內(nèi)特定高額藥品費用保險金）的特藥目錄中新增4種藥品，并對9種藥品的病種和適應癥進行了擴充；對責任三（CAT-T治療藥品費用保險金）中的倍諾達的適應癥進行了擴充。新保障方案未調(diào)高各項保障責任的保額上限。

上述新優(yōu)化的保障方案責任起止期均為2022年7月1日至2023年6月30日，即賠付追溯至“滬惠?！?022版生效日。

復旦大學公共衛(wèi)生學院陳文教授表示，“滬惠保”的推出是對政府指導下補充性商業(yè)醫(yī)療保險模式的有益探索，近兩年來的運行增強了相關(guān)部門、承保方和公眾的信心，“滬惠保”2023版的實施將增強本市多層次醫(yī)療保障體系的總體保障水平。

復旦大學保險系許閑教授表示，“滬惠保”2023年保障責任在上一年度的追溯賠付基礎(chǔ)上進一步升級，降低免賠額，擴增了特藥種類和適應癥范圍，提升老百姓治療手段的可及性，體現(xiàn)了金融工作的政治性、人民性、專業(yè)性。

（文章來源：界面新聞）